Инвазивный дольковый рак

Лечение

Классификация

Системы классификаций позволяют медицинским специалистам стандартизировать описание новообразований и дать четкую характеристику размера и степени распространения опухоли. На основании полученной стадии затем определяется оптимальная тактика лечения.

В цивилизованных странах наибольшую распространенность получила система по TNM. Новый (восьмой) пересмотр, разработанный в 2018 году, включает в себя анализы на специфические биомаркеры и генетическое тестирование. Помимо информации, полученной от визуализирующих методик, система предусматривает результаты хирургических манипуляций.

Система TNM предусматривает использование букв и цифр для описания некоторых характеристик новообразования. Это создает удобный для медработников шифр, облегчающий понимание специфики заболевания.

Буква T описывает размеры опухоли. Кодируется цифрами от 0 до 4. Более высокий номер указывает на крупный размер новообразования и степень распространения на другие части тела:

  • TX: первичный очаг не может быть обнаружен;
  • T0: нет доказательств наличия новообразования;
  • Tis: рак in situ;
  • T1: опухоль не более 20 мм в размере;
  • T2: новообразование от 20 до 50 мм;
  • T3: более 50 мм;
  • T4: карцинома любого размера, прорастающая внутрь грудной клетки или в кожу.

Буква N описывает распространение новообразования в область регионарных лимфатических узлов. Обозначается цифрами от 0 до 3.

  • NX: регионарные лимфоузлы не могут быть обнаружены (например, если они ранее были удалены);
  • N0: отсутствуют признаки распространения в область лимфоузлов.
  • N1: присутствует поражение от 1 до 3 лимфоузлов или отмечается небольшое количество раковых клеток во внутренних регионарных лимфатических узлах молочной железы;
  • N2: рак распространился на 4-9 подмышечных лимфоузлов;
  • N3: распространение на подключичные лимфоузлы или поражение более 10 подмышечных узлов, при этом один из них должен быть более 2 мм.

Инвазивный дольковый рак

Буква M обозначается цифрами 0 и 1, указывает на наличие отдаленного распространения злокачественного новообразования:

  • MX: метастазы не могут быть обнаружены;
  • M0: отдаленное поражение органов не подтверждается с помощью визуализирующих исследований и физикального осмотра;
  • М1: отмечается поражение других органов.

Существует несколько основных подтипов рака молочной железы, но инвазивный рост характерен только для двух: дольковая и протоковая карцинома. Изучение этих разновидностей злокачественных опухолей груди имеет огромное значение в медицинской практике, поскольку ежегодно отмечаются сотни тысяч случаев поражения молочных желез как у женщин, так и у мужчин. К редко встречаемым формам относится рак с апокриновой метаплазией, медуллярный и плоскоклеточный.

Инвазивный дольковый рак молочной железы. Также известный как неспецифированный рак (no special type – NST). Формируется из долек молочных желез, т. е. части органа, отвечающей за непосредственную продукцию грудного молока. В клинической практике встречается реже протоковой карциномы. Составляет примерно 10% от всех случаев рака молочной железы.

Прогноз заболевания напрямую зависит от размера опухоли, стадии, общего состояния пациента и гормоночувствительности фенотипа раковых клеток. При этом лобулярная карцинома, как правило, хорошо отвечает на воздействие гормонотерапии вне зависимости от наличия эстрогеновых или прогестероновых рецепторов. Если сравнивать с протоковой карциномой, то у этой разновидности рака прогноз пятилетней выживаемости будет немного выше (около 90%).

Инвазивная или инфильтрирующая протоковая карцинома. Входит в число наиболее встречаемых опухолей молочной железы (около 78% от всех случаев). Существует некоторая путаница между терминами «инвазивный» и «инфильтрирующий». Принято считать, что если раковая опухоль прорастает лишь в стенку протока, то ее называют инфильтрирующей.

Очевидно, что диагноз «инвазивный протоковый рак молочной железы 1-й и 2-й степени» указывает на более легкое течение заболевания и прогноз у таких больных будет благоприятнее. По-другому дело обстоит с пациентами, у которых карцинома G3 или G4. В их случае потребуется радикальное лечение, предусматривающее полное удаление груди. На маммограмме часто имеет звездчатую форму.

Пятилетняя выживаемость при обнаружении инвазивного долькового рака составляет около 88%. Размер опухоли является важным прогностическим фактором. 20-летняя выживаемость у пациентов с новообразованием более 5 см составляет 50-60%. При этом если карцинома будет менее 1 см, то тот же самый показатель увеличивается до 98%.

Чем инвазивная карцинома отличается от неинвазивной?

Скорость роста опухолевой ткани очень индивидуальна, но в среднем до объёма в кубический сантиметр опухоль может расти почти десятилетие. На протяжении своей жизни раковая опухоль постоянно изменяется, стремясь максимально защититься от лечебных «посягательств».

В процессе самосовершенствования злокачественные клетки синтезируют молекулы, облегчающие распространение метастазов, и приобретают новые способности по внедрению в окружающие ткани. Этот процесс называется «инвазия». Инвазия начинается с момента прорыва базальной мембраны, разделяющей эпителий от подлежащих тканей.

По степени внедрения в окружающие ткани карцинома молочной железы может быть:

  • Неинвазивной — это рак in situ, то есть на одном месте, когда клетки располагаются в поверхностном слое слизистой оболочки, но не внедряются вглубь.
  • Микроинвазивной — внедрившиеся в глубину не более 1 мм, и это максимально, но уже случилось главное — пробита базальная мембрана, когда клеточная колония превысит 1 мм — это 1 стадия рака.
  • Инвазивной — раковые комплексы разрушили базальную мембрану слизистой и расползаются в окружающие ткани.

Стадии

Системы классификации различаются в зависимости от типа рака. В целом опухоли подразделяются на 4 стадии, в зависимости от количества аномалий. В новообразованиях 1-го класса клеточная структура и организация ткани расцениваются как близкие к норме. Рак такого типа имеет тенденцию к медленному росту и распространению. Напротив, клетки и ткани 3-го и 4-го класса разительно отличаются от нормальных и имеют неблагоприятный прогноз для пациентов.

Для большинства новообразований принято использовать следующую систему оценки, где G означает grade (англ. стадия):

  • GX: не удается определить класс опухоли;
  • G1: хорошая дифференциация (низкий класс);
  • G2: умеренная дифференциация (промежуточный класс);
  • G3: плохая дифференциация (высокий класс);
  • G4: отсутствует дифференциация (высокий класс).

В медицинской практике чаще всего используется ноттингемская система классификации, разделяющая раковые опухоли по нескольким параметрам:

  • Формирование железистых структур. Определяется при небольшом микроскопическом увеличении. Оценивает содержание здоровой ткани молочной железы.
  • Ядерный полиморфизм опухолевых клеток. Требует большого увеличения (в 40 и более раз). Ядра раковых клеток сравниваются с нормальными ядрами протоковых эпителиальных клеток.
  • Митотическая активность. Определяет количество клеток, находящихся в стадии митоза, что позволяет оценить степень активности роста и распространения новообразования.

Каждая категория оценивается по шкале от 1 до 3. Если опухолевые клетки по своим характеристикам похожи на нормальные, то им присваивается 1 балл, а если они атипичны и не имеют ничего общего со здоровыми тканями молочной железы, то – 3. Оценка всех трех категорий может составлять величину от 3 до 9 баллов, и на основании этих показателей присуждается стадия.

Общий счет Присуждаемый класс
3-5:G1 Низкий класс или хорошая дифференциация
6-7:G2 Промежуточный класс или выраженная дифференциация
8-9:G3 Высокий класс или низкодифференцированная опухоль

Внутрипротоковая карцинома in situ

Инвазивная карцинома способна разрушать и метастазировать, карцинома in situ тоже растёт, но инвазия в другие ткани на этом этапе жизни невозможна. Неизвестно, способен ли рак «на месте» стать «настоящим» инвазивным, но такая возможность не исключается, как и одновременное или последовательное развитие в молочной железе неинвазивной и инвазивной опухоли.

  • Рак in situ может появиться в протоке или дольке железы, отсюда его разделение на внутрипротоковый и дольковый варианты, каждый имеет отличительные особенности и лечатся они неодинаково.
  • Рак in situ не обязательно микроскопический, иногда встречаются узлы по несколько сантиметров в диаметре, а некоторые опухоли имеют обещающую много неприятностей агрессивность. Недавно открылась и способность неинвазивной карциномы к формированию метастазов, правда, чрезвычайно редко — в 1–3% случаев.

Внутрипротоковый или дуктальный рак in situ в специальной литературе обозначается аббревиатурой DCIS. В каждом третьем случае он развивается сразу в нескольких очагах — мультицентрично. Такая форма не опасна для жизни, хоть выделяют высоко агрессивный вид — низкодифференцированная in situ через несколько лет существования без лечения вполне может обрести способности к инвазии в окружающие ткани.

Как правило, DCIS проявляется симптомами — кровянистыми выделениями из соска, есть специальный термин — «кровоточащая молочная железа», отражающий её основной, но не обязательный клинический признак. Могут беспокоить боли и припухлость. При размере больше сантиметра DCIS можно прощупать. При маммографии патологию визуализируют по глыбкам кальция и уплотнению тканей.

Лечение серьёзное, как при «настоящем» инвазивном раке, то есть обязательна операция. Возможна и небольшая резекция, и удаление сектора — лампэктомия, и полное удаление — мастэктомия. Во время хирургического вмешательства лимфатические узлы должны обследоваться на наличие раковых эмболов. Главная неприятность — 30% вероятность рецидива, поэтому небольшая операция дополняется лучевой терапией, после мастэктомии облучение не требуется.

При наличии позитивных рецепторов половых гормонов возможна профилактическая гормональная терапия, поскольку вероятность развития в будущем «обычного» рака у таких женщин выше. Гормональная терапия, как предполагают, снижает эту возможность.

Прогноз очень благоприятный, этот вид ракового поражения не угрожает женщине смертью.

Дольковая или лобулярная карцинома in situ (LCIS) возникает уже не в протоке, а в железистой дольке, из которых состоит молочная железа. У половины женщин атипические новообразования одновременно возникают в нескольких дольках, в каждом третьем случае — в обеих железах. Это заболевание молодых женщин, большинство пациенток 45-летние.

Инвазивный дольковый рак

LCIS чаще никак не проявляется, не прощупывается и плохо видна на маммограмме, потому что в её сосудах не откладывается кальций, что характерно для злокачественных процессов. До внедрения в практику МРТ молочных желез, дольковый in situ находили почти случайно, когда делали биопсию железы по поводу фиброзно-кистозной мастопатии или других заболеваний груди.

Лечение LCIS — операция секторальная резекция, но чаще прибегают к удалению всей груди, при очагах in situ с обеих сторон выполняют двухстороннюю подкожную мастэктомию. Вероятность последующего развития инвазивного рака у женщины на порядок выше, примечательно, что у 73% возникают не дольковые, а протоковые раки и не обязательно в той же груди.

Раковые комплексы находят в лимфоузлах у 1–2% женщин, поэтому во время операции анализируется состояние «сигнального» лимфоузла, если он поражён — удаляют весь коллектор. При чувствительности к гормонам не исключена гормональная терапия, преимущественно для возможности развития инвазивного рака.

Дольковые карциномы in citu растут и развиваются медленнее протоковых, часть из них может никогда не перейти в инфильтративную форму.

Поэтому при обнаружении такого новообразования в некоторых ситуациях онкологи придерживаются так называемой «тактики активного наблюдения». Тем не менее, его наличие – прогностически неблагоприятный признак, поэтому пациентка может самостоятельно сделать выбор в пользу удаления молочной железы.

Если при гистологическом исследовании в клетках «неподвижной» дольковой опухоли обнаруживаются рецепторы к половым гормонам или особым белкам, пациентке могут быть назначены курсы анастрозола, тамоксифена и других препаратов, действие которых приводит к нарушению процессов жизнедеятельности раковых клеток либо к торможению их роста, размножения и миграции в окружающие ткани. В некоторых случаях этого лечения достаточно для того, чтобы на длительное время стабилизировать состояние женщины.

Инвазивный дольковый рак встречается редко и составляет от 3 до 10% от всех зарегистрированных случаев. Такое поражение не всегда определяется в форме твердого узла: иногда наблюдается увеличение части молочной железы без локальных уплотнений.

У долькового инфильтративного рака есть и другие отличия от протокового. Так, например, новообразования часто одновременно появляются не в одной, а в нескольких дольках, а примерно у 20% женщин опухоли обнаруживаются в обеих грудных железах.

Различие между неинвазивным и инфильтративным дольковым раком груди
Различие между неинвазивным и инфильтративным дольковым раком груди

Особенности протокового инфильтративного рака груди

Инвазивный дольковый рак

Нередко фиброзные формы мастопатии перерастают в рак

Наследственная предрасположенность к инвазивному раку считается одной из самых частых причин, но это не означает, что женщина с мутацией в генах обязательно должна заболеть. Другие провоцирующие факторы:

  • Большое количество искусственных прерываний беременности – по личной инициативе или по медицинским показателям. Гормональный фон резко меняется в обоих случаях.
  • Отсутствие беременности в возрасте до 35 лет.
  • Нежелание кормить ребенка грудью – в период лактации у женщины вырабатывается большое количество гормона пролактина, поэтому отказ от грудного вскармливания может быть опасным.
  • Курение, употребление спиртного снижает иммунитет, в результате чего организм не способен сопротивляться злокачественному процессу.
  • Мастопатия. Некоторые узловые и диффузные формы способны перерождаться в рак.

Этот тип злокачественных опухолей молочной железы – самый распространенный. Его диагностируют в 80% случаев. При исследовании полученного из тканей такой опухоли биопсийного материала под микроскопом специалисты чаще всего не выявляют каких-либо специфических особенностей раковых клеток. В данном случае говорят об инвазивном раке молочной железы без признаков специфичности (NST — No Special Type). В описании подобных новообразований также можно встретить аббревиатуру NOS (not otherwise specified, неуточненный).

Вначале раковый очаг локализован в эпителиальной ткани, выстилающей один из протоков, по которым в период лактации женское молоко поступает к соску. До тех пор, пока карцинома он не прорастает в другие ткани, т.е. не происходит инфильтрация, она не относится к инвазивному раку и классифицируется как in citu («на месте»). К сожалению, в большинстве случаев такие «неподвижные» опухоли через 5-10 лет трансформируются в инвазивные.

Различие между карциномой in citu и инфильтративным протоковым раком груди
Различие между карциномой in citu и инфильтративным протоковым раком груди

Протоковый инфильтративный рак быстро растет, рано начинает метастазировать, склонен к рецидивам. В то же время, грамотное комплексное лечение позволяет вывести в стойкую ремиссию абсолютное большинство женщин с этим диагнозом.

До сих пор не разработано полноценной теории, позволившей объяснить причину формирования карциномы молочной железы. Известно, что нормальные клетки молочной железы становятся злокачественными из-за мутаций в ДНК, которые могут предаваться следующим поколениям, но в большинстве случаев не наследуются и являются следствием негативных факторов окружающей среды.

Человеческая ДНК содержит особые участки, называемые протоонкогенами. В норме они отвечают за клеточный рост и дифференцировку, но при развитии мутации приводят к озлокачествлению. В последующем протоонкогены превращаются в онкогены, которые обусловливают особенности клеточного строения и распространения опухолевой ткани.

Как правило, в роли онкогена выступают участки ДНК, именуемые как BRCA1 и BRCA2. Они также связаны с развитием рака яичников. Наследование мутантных генов от родителей повышает вероятность формирования опухоли. Современные фармакологические исследования направлены на создание специфических лекарственных препаратов, негативно воздействующих на экспрессию онкогенов.

Инвазивный дольковый рак

Инвазивный рак молочной железы у мужчин встречается значительно реже, чем у женщин (почти в 100 раз), но при этом патологический процесс протекает тяжелее и с худшим прогнозом. Связано это с поздней диагностикой и несвоевременным обнаружением основной причины заболевания. Как правило, мужчины обращаются к онкологу уже на поздних стадиях, когда новообразование проросло в соседние ткани, распространилось на региональные лимфоузлы и отдаленные органы.

Симптомы аналогичны тем, что наблюдаются у женщин. Чаще всего происходит изменение текстуры кожи над опухолью, втяжение и деформация соска. Заболевание может встречаться в любом возрасте, но, как правило, он развивается у мужчин старше 60 лет.

Если инвазивная карцинома была диагностирована во время беременности, то это значительно осложняет лечебный процесс, поскольку возникает потребность в устранении опухоли и одновременной защите ребенка. Сроки и метод лечения должны быть тщательно спланированы и скоординированы между онкологом и акушером.

Рекомендации по лечению будут зависеть от следующих параметров:

  • размер опухоли;
  • локализация;
  • степень распространения;
  • сроки беременности;
  • общее состояние здоровья;
  • личные предпочтения пациентки.

Как правило, хирургическая операция является наиболее предпочтительным методом устранения новообразования во время беременности. Назначение химиотерапии не представляет вреда во II и III триместре беременности, а в I – противоопухолевые препараты могут обладать тератогенным или даже губительным эффектом для плода.

Кто входит в группу риска?

В зоне повышенного риска развития злокачественных новообразований находятся женщины зрелого возраста. Согласно официальной статистике, каждая десятая женщина старше 45 лет страдает о рака груди. Примерно у 66% пациенток заболевание впервые диагностируется после 55 лет.

Генетика и отягощенный семейный анамнез играют важную роль в определении риска. При наличии у кровных родственников опухолей молочных желез вероятность развития рака существенно возрастает. Заболевание такого типа более свойственно женщинам европеоидной расы. Также к повышенному риску приводят следующие факторы:

  • Ожирение и наличие лишнего веса повышает вероятность появления опухоли у женщин пред- и постменопаузального периода.
  • Большой размер груди.
  • Обнаружение рака в одной в железе повышает вероятность появления злокачественного новообразования в другой.
  • Доброкачественное образование груди может переродиться в карциному. В особенности это характерно для атипичной гиперплазии, при которой происходит аномальная пролиферация клеток молочных желез, но при этом отсутствует рак.
  • Раннее начало менструации или позднее наступление менопаузы.
  • Применение заместительной гормонотерапии на протяжении 10 лет немного повышает вероятность развития рака.
  • Отсутствие детей или поздняя беременность.
  • Курение и регулярный контакт с патогенными атмосферными поллютантами.
  • Регулярное употребление спиртосодержащих напитков. Шанс развития прямо пропорционален количеству выпитого алкоголя. Недавние исследования показали, что при частом распитии даже слабоалкогольных напитков вероятность появления новообразования груди увеличивается.

Отдельного внимания заслуживает применение дезодорантов. Несколько не зависящих друг от друга исследований показали, что парабены (консерванты, используемые в дезодорантах) могут накапливаться в молочных железах. При этом не было доказано, что парабены способны вызывать инвазивную карциному молочной железы.

Симптомы инвазивного РМЖ

Инвазивный рак молочной железы

Другие возможные симптомы включают в себя:

  • изменение формы и цвета соска;
  • изменение текстуры груди, например появление морщинистости или небольших ямочек, напоминающих лимонную корку;
  • сухость и повышение плотности отдельных участков молочной железы.

Для инвазивного рака в особенности характерно покраснение и повышение температуры пораженной груди. Болезненность молочной железы наблюдается редко, чаще встречаются неприятные ощущения в области соска.

Инвазивный дольковый рак

При постепенном втягивании соска можно заподозрить карциному

Отличительной особенностью карциномы от доброкачественного уплотнения – мастопатии – является ее спаянность с окружающими тканями, в результате чего опухоль становится неподвижной и очень плотной на ощупь. На начальной стадии – первой или второй – боль отсутствует, что также должно насторожить женщину.

Другие симптомы, по которым можно заподозрить карциному:

  • По форме может быть разной – с четкими краями или размытыми. Во втором случае скорее всего имеет место инвазивный рак, который распространяется в тканях.
  • Меняется форма груди и ее контур, а также сосок, который постепенно втягивается внутрь.
  • Выделения из сосков с примесью крови.
  • Кожа на груди меняется внешне – становится похожей на лимонную корку с углубленными порами, меняет цвет, покрывается язвами. При поражении нервов может терять чувствительность.
  • Начиная с третьей стадии возможны боли, которые иррадиируют в лопатку.

При поражении вторичных органов могут возникать специфические симптомы, например – кашель, нехватка воздуха при очагах в легких, асцит при поражении печени.

Низкодифференцированный протоковый рак молочной железы формируется внутри стенки протока молочной железы. Развиваясь, опухоль начинает прорастать в соседние ткани и поражает ткани молочной железы, метастазы поражают лимфатические узлы, распространяются по организму. Инвазивный протоковый рак молочной железы характеризуется появлением плотного новообразования, спаянного с соседними тканями.

Опухоль вызывает втягивание соска внутрь вместе с околососковой зоной. Низкодифференцированная протоковая карцинома отличается высокой степенью агрессивности, высокой скоростью деления и распространения клеток. Быстрое появление симптомов характерно для агрессивных видов инвазивного рака молочной железы G3.

Онкологи Юсуповской больницы применяют свой опыт для диагностики ранних стадий рака, определения типа новообразования и назначения эффективного лечения. В зависимости от состояния здоровья женщина получает лечение по инновационным методикам, которые применяют прогрессивные клиники онкологии во всем мире.

В больнице пациентка находится под наблюдением различных специалистов – маммолога, гинеколога, онколога. В состав Юсуповской больницы входит круглосуточный стационар, реабилитационная клиника, диагностический центр. При появлении симптомов неблагополучия, дискомфорта следует обратиться за консультацией к врачу-маммологу или онкологу больницы.

Инфильтрирующая карцинома

Подавляющее большинство злокачественных процессов в молочной железе относится к инвазивному раку, то есть обладающему способностями к распространению вглубь тканей и в крови и лимфе по всему организму, обычно их называют инфильтрирующим раком. Выделяются почти два десятка клеточных вариантов: железистый, медуллярный, тубулярный, аденокистозный и прочие.

Морфологическая классификация громоздка, из практических соображений все гистологические типы разделяют по чувствительности к лечению, а конкретно — реагирующие на гормональные препараты или не чувствительные к ним. Так медуллярный тип устойчив к гормональным препаратам, а криброзный наоборот.

В клинике часто используется классификация с выделением узловой формы и воспалительной или маститоподобной, она же инфильтративно-отёчная, при которой изначально сомнительна возможность радикальной операции, поэтому на первом этапе проводится химиотерапия.

Злокачественный процесс возникает либо в дольке, либо в протоке, в части случаев при микроскопии это удаётся установить, тогда в гистологическом анализе указывается внутрипротоковая/дуктальная или лобулярная/дольковая инфильтрирующая карцинома.

Большее значение для прогноза и выбора лечения имеет степень дифференциации раковых клеток, то есть их агрессивность.

Зачем нужно знать дифференцировку карциномы?

Показатель степени дифференцировки опухоли обозначается буквой «G» и описывается в пяти вариантах:

  • Gx – степень дифференцировки не определяется.
  • G1 – высокодифференцированная злокачественная опухоль.
  • G2 – средняя степень дифференцировки опухоли.
  • G3 – низкодифференцированное злокачественное новообразование.
  • G4 – недифференцированный злокачественный процесс.

Известно, чем больше раковые клетки отличаются по своему строению от нормальной клетки молочной железы, тем агрессивнее их поведение.

Очень похожие на нормальную ткань злокачественные новообразования называют высокодифференцированными и обозначают их литерой «G1», соответственно низкодифференцированный тип — «G3», а промежуточный — умеренно дифференцированный «G2». Совсем утратившую структурную и функциональную связь с нормальной тканью обозначают как недифференцированная опухоль и литерой «G4», а невозможность определения — «Gх».

Каждый клиницист знает, что протоковая инвазивная карцинома G3 или инфильтрирующая дольковая карцинома G4 обещают быструю прогрессию процесса при высокой чувствительности к лекарствам и скором формировании устойчивости к ним, поэтому целесообразна активная химиотерапия. Пациентки с G1 или G2 имеют лучший прогноз после операции и вероятна хорошая реакция на гормональное воздействие.

Совершенствование лечебных подходов и новые лекарственные препараты изменяют запросы к морфологическому исследованию, так в последнее десятилетие выбор лечебной тактики ориентирован на биологический подтип рака, учитывающий дифференцировку, ген изначальной устойчивости к лекарствам HER2, гормональные рецепторы и другие клеточные прогностические маркёры, выделяя: А и В люминальные, нелюминальный и базальноподобный типы. Для оптимального подбора химиотерапии опухоль подвергают анализу на 21 ген.

Не исключено, что через некоторое время будут найдены дополнительные и более важные маркеры ответа на лечение, сегодня главное, чтобы специалисты онкологической клиники были в курсе инноваций и имели весь спектр лекарственных средств для проведения оптимальной и индивидуальной терапии рака молочной железы.

Список литературы:

  1. Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А., Пароконная А.А., Семиглазова Т.Ю., Тюляндин С.А., Фролова М.А./Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы// Злокачественные опухоли, 2016, № 4, спецвыпуск 2
  2. Семиглазов В.С./ Карцинома in situ — морфологические и клинические проблемы// Практическая онкология, 2002, Т. 3, № 1
  3. Beahrs O.H., Henson D.E., Hutter R.V./Manual for staging of cancer//Ed. 4. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1992
  4. Budach et al./ Adjuvant radiotherapy of regional lymph nodes in breast cancer — a metaanalisys of randomized trials// Radiation Oncology, 2013, № 8
  5. Hussain M., Cunnick GH/Management of lobular carcinoma in-situ and atypical lobular hyperplasia of the breast — a review//Eur. J Surg. Oncol., 2011, Apr; 37(4)
  6. Virnig B.A., Tuttle T.M., Shamliyan T., Kane R.L./ Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes//J. Natl. Cancer Inst., 2010, Feb 3; 102(3)

Методы диагностики

Инвазивный дольковый рак

МРТ молочной железы

Инвазивный дольковый рак

При ранних стадиях инвазивных форм карциномы наиболее информативной является маммография. С ее помощью выявляют самые мелкие опухоли различной локализации. Для уточнения места расположения используют ультразвук или МРТ. МРТ в этом плане более надежный метод, так как сразу определяет даже самые мелкие метастазы.

Второй важный прием диагностики – пункция опухоли для гистологического анализа. Это дает возможность определить принадлежность клеток и выбрать наиболее эффективные методы лечения.

Анализы крови берут для определения общего состояния – количество лейкоцитов, гемоглобина.

Для обнаружения злокачественных опухолей используются различные типы инструментальных визуализирующих методик.

  • Рентгенография грудной клетки: позволяет зафиксировать распространение злокачественной опухоли в легких.
  • Маммография: дает подробную информацию о структурных и очаговых изменениях молочной железы. Большинство случаев рака фиксируется благодаря этому типу исследования.
  • Компьютерная томография: в основе метода лежит применение рентгеновского излучения, в нескольких плоскостях и проекциях, что позволяет получить точное изображение частей тела. Это исследование указывает на степень распространения патологического процесса и обнаруживает отдаленное поражение внутренних органов.
  • Остеосцинтиграфия: показана при метастазировании опухоли в костную ткань. В ходе этого исследования низкодозовые радиоактивные материалы вводятся в кровоток и через несколько часов визуализируется поражение определенной зоны кости.
  • Позитронно-эмиссионная томография: метод основывается на преимущественно анаэробном обмене веществ злокачественных клеток. При этом исследовании в кровоток вводятся меченые молекулы глюкозы, имеющие тропность к новообразованию. Метод очень удобен для обнаружения отдаленных метастазов и получения данных об особенностях метаболизма опухоли, что играет важную роль при подборе специфических лекарственных препаратов.

В современной диагностике рака молочной железы важную роль занимает определение в крови специфического HER2-протеина. У 20% женщин, страдающих от онкозаболевания груди, обнаруживается этот биомаркер. По своей природе HER2 является поверхностным белком, который располагается на мембранах злокачественных клеток.

Его обнаружение, как правило, указывает на склонность к быстрому и агрессивному росту. При этом не существует специфических признаков или симптомов, позволяющих отличить HER2-позитивную опухоль от негативной, поэтому всем женщинам с подозрением на инвазивный рак молочной железы необходимо назначать тестирование для определения HER2. Результаты исследования должны интерпретироваться лечащим врачом.

Лечение

Злокачественное образование такого типа не имеет характерных особенностей данного типа опухоли, все клетки новообразования похожи. Инвазивный рак молочной железы неспецифического типа G2 — это средняя степень дифференцировки опухоли молочной железы, тип рака, который распространяется за пределы первичной опухоли, со сложным определением типа заболевания.

Инвазивный неспецифицированный рак молочной железы G2 может быть гормонозависимым или гормононегативным. Гормонозависимый рак диагностируется чаще всего в период постменопаузы. Гормононегативный рак поражает женщин в период предменопаузы. Опухоль 2 степени – это злокачественное новообразование, которое лечат консервативно или с помощью хирургической операции.

У пациентов, страдающих от инвазивного рака груди, есть множество терапевтических вариантов. Большинство лечебных тактик основывается на гистологическом типе новообразования и его стадии. Перед началом лечения необходимо обсудить с доктором все доступные варианты и подобрать оптимальную тактику устранения опухоли.

Хирургия. В большинстве случаев опухоль удается устранить с помощью оперативных методик. При грубом обобщении все манипуляции делятся на органосохраняющие и радикальные.

Органосохраняющие предусматривают выполнение небольшого хирургического вмешательства, в ходе которого производится удаление части молочной железы, содержащей злокачественное новообразование. Объем операции напрямую зависит от размера и локализации рака.

При выполнении лампэктомии опухоль удаляется в пределах здоровых тканей, при этом края оперативной раны исследуются на наличие распространения новообразования. Если признаки поражения не обнаруживаются, то такие края называют негативными или чистыми. Как правило, после лампэктомии назначается радиационное облучение.

Если новообразование имеет крупные размеры, характеризуется высокой склонностью к рецидивам и/или прорастает в соседние ткани, то рекомендовано выполнение мастэктомии. Эта операция предусматривает полное удаление молочной железы. Манипуляции подобного рода имеют множество модификаций и техник выполнения, что позволяет подбирать определенную методику для каждого пациента.

Модифицированная радикальная мастэктомия включает в себя удаление подмышечных лимфоузлов в дополнение к ткани молочной железы. В зависимости от стадии патологического процесса лечащий доктор может предложить в качестве выбора лампэктомию или мастэктомию. В первом случае удается сохранить грудь, но при этом требуется проведение гамма-облучения. Клинические исследования показали, что в долгосрочных перспективах лампэктомия в комбинации с радиотерапией не имеет преимуществ над мастэктомией.

В определенных случаях, когда пациентки имеют высокий риск заболеваемости инвазивным раком, им рекомендуется двухстороннее удаление молочных желез. Такая манипуляция называется превентивной хирургией и при правильном выполнении позволяет снизить вероятность появления онкообразования на 90%. Подобной вариант профилактики должен быть детально обсужден с лечащим врачом. В пользу манипуляции говорит наличие следующих отклонений:

  • генетические мутации;
  • один или несколько факторов риска;
  • отягощенный семейный анамнез в плане рака молочной железы;
  • наличие противопоказаний к проведению превентивной медикаментозной терапии.

Радиотерапия. Метод подразумевает использование высокоэнергетического излучения, уничтожающего раковые клетки. Существует два основных пути проведения этой процедуры.

Чаще всего для лечения рака молочной железы используется наружная лучевая терапия. С помощью специального аппарата пучок излучения фокусируется на пораженном участке груди. Уровень лучевой нагрузки определяется радиотерапевтом и основывается на объеме ранее проведенной операции, степени распространения образования и наличии поражения регионарных лимфоузлов.

Более современным методом облучения является брахитерапия. В качестве источника радиации используются специальные элементы в виде гранул, игл или катетеров. Они подшиваются внутрь ткани молочной железы непосредственно возле злокачественного новообразования. Со временем такое «соседство» способствует значительному уменьшению раковой опухоли, что делает ее доступной для оперативного вмешательства с минимальным повреждением здоровых тканей.

Химиотерапия. Метод лечения, использующий специальные противоопухолевые препараты, действующее вещество которых доставляется по кровотоку к новообразованию. Принято использовать инъекционные или пероральные лекарственные формы. Химиотерапия может иметь различные показания и разные способы назначения.

Хирургическая манипуляция позволяет удалить все видимые участки злокачественных новообразований, но существует вероятность сохранения маленьких фрагментов опухоли, недоступных человеческому глазу. Если химиотерапия назначается после операции для устранения остаточных очагов, то ее называют адъювантной.

Если химиотерапия назначается до операции, то ее называют неоадъювантной. Хотя нет достоверных данных, доказывающих преимущество предоперационной химиотерапии над постоперационной, назначение противоопухолевых препаратов может рекомендоваться для уменьшения новообразования. Также лечение с помощью фармакологических средств дает положительный результат при наличии отдаленных метастазов.

Существует целый ряд противоопухолевых препаратов, которые могут назначаться в качестве монотерапии или в комбинации с другими лекарствами. Лечение такого типа проходит довольно трудно из-за выраженных побочных эффектов, поэтому препараты назначаются курсами, между которыми делается перерыв. Продолжительность курса и длительность восстановительных периодов зависит от используемого лекарственного препарата.

Инвазивный дольковый рак

Гормонотерапия. Этот вид лечения часто используется для снижения риска послеоперационного рецидива рака, но может также применяться в составе основного лечения. Эстроген (гормон яичников) провоцирует рост некоторых видов люминального рака, например содержащих в себе гормоночувствительные рецепторы. Наиболее распространенные лекарственные средства, используемые в гормонотерапии:

  • Тамоксифен (Nolvadex): препарат блокирует связь эстрогена с эстрогеновыми рецепторами, расположенными на поверхности опухоли.
  • Торемифен (Fareston): работает по типу тамоксифена и показан к применению только при метастатическом раке молочной железы.
  • Фульвестрант (Faslodex): этот препарат устраняет эстрогеновые рецепторы и может быть использован даже при отсутствии положительного эффекта от приема тамоксифена.
  • Ингибиторы ароматазы: блокируют продукцию эстрогена у женщин в постменопаузальном периоде. Самыми встречаемыми представителями этого класса препаратов являются летрозол (Femara), анастрозол (Arimidex) и экземестан (Aromasin).

Таргетная терапия. Наука не стоит на месте и продолжает изучать новые эффективные методы в борьбе с этим недугом. Общеизвестно негативное влияние онкогенов в раковых клетках, поэтому современные методы лечения стараются воздействовать на этот фактор. Таргетные препараты, как правило, имеют меньше побочных эффектов, чем химиотерапия. К сожалению, этот метод еще недостаточно изучен и поэтому назначается лишь в дополнение к противоопухолевым препаратам.

При этом разработаны специфические лекарственные средства, целенаправленно воздействующие на HER2-позитивные раковые клетки. Их назначение должно осуществляться только после получения подтвержденных результатов тестирования, поскольку на HER2-негативные клетки лекарственные средства влияния оказывать не будут:

  • Трастузумаб (Herceptin) – моноклональные антитела, синтезированные специально против HER2 клеток. Могут использоваться самостоятельно или в комбинации с химиотерапией.
  • Pertuzumab (Perjeta) еще одна разновидность моноклональных антител, успешно применяемых против этого типа рака молочной железы.
  • Адо-трастузумаб эмтанзин или ТДМ-1 (Kadcyla) – моноклональные антитела, используемые в комплексе с противоопухолевыми препаратами.
  • Лапатиниб (Tykerb) – ингибитор киназы, обычно используемый в сочетании с противоопухолевой или гормональной терапией.

Народные методы лечения. Инвазивный рак молочной железы – это опасное, жизнеугрожающее состояние, от которого ежегодно во всем мире погибает сотни тысяч женщин и десятки тысяч мужчин. Не редкость, когда смерть больных связана с несвоевременным обращением за медицинской помощью или несоблюдением предписаний врача.

Многие пациенты самостоятельно отказываются от предложенных вариантов лечения в пользу нетрадиционной медицины, что имеет для них плачевные последствия. Необходимо соблюдать все рекомендации, данные доктором, и не променивать проверенные противоопухолевые препараты на различные отвары и настойки с недоказанным клиническим эффектом.

Вероятность полного устранения рака молочной железы в последние десятилетия значительно возросла из-за внедрения новых научных разработок и исследований. В Израиле, помимо хирургии, лучевой терапии и противоопухолевых препаратов, большинство пациентов получает индивидуальное лечение, которое действительно увеличивает шансы на выживание и дает положительный прогноз для каждого отдельного больного.

Многолетние исследования, проведенные на базе израильских клиник, показали, что на эффективность фармакологической терапии существенно влияют изменения образа жизни больного. По этой причине важно сосредоточиться не только на лечении раковой опухоли, но и на пациенте в целом.

Москва

Инвазивный дольковый рак

На начальной стадии рака проводится консервативное лечение

Реабилитация

После окончания лечебных мероприятий больным рекомендовано регулярное прохождение чек-апов. Обследования включают в себя осмотр области молочных желез на предмет рецидива или наличия отдаленных осложнений лечения. Также при этом оценивается общее состояние здоровья. При наличии подозрительных симптомов о них следует сообщить медицинскому специалисту.

Продолжительность таких чек-апов зависит от особенностей больного и от характера течения заболевания. Большинство больных посещает доктора на протяжении 4-6 лет от момента окончания лечения. Обследование должно обязательно включать в себя маммограмму или УЗ-исследование. Подобный формат наблюдения позволяет поддерживать с ними тесную связь и своевременно выявлять наличие отклонений в восстановительном процессе.

Рецидив

Несмотря на все лечебные мероприятия, существует шанс возвращения патологического новообразования. Если опухоль формируется на том же месте, где и была, то такой рецидив называют локальным. Как правило, этот тип опухоли удается обнаружить во время послеоперационного скринингового обследования. При развитии локального рецидива лечение не отличается от первоначального.

Локальный рецидив после органосохраняющей операции, как правило, поддается успешному лечению. Основу терапии в этом случае составляет мастэктомия. Гамма-облучение может быть назначено только в том случае, если оно не входило в первоначальное лечение. Также могут использоваться противоопухолевые, гормональные и таргетные препараты.

При этом даже после радикального удаления молочной железы рак может вернуться на грудную область. На высокую вероятность развития рецидива указывает множественное поражение лимфатических узлов при мастэктомии. Как правило, в этом случае применяют комбинацию хирургического лечения и радиотерапии.

Осложнения

Наибольшую опасность для здоровья больного представляет распространение метастазов по организму. Типичными участками тела, в которых чаще всего удается обнаружить вторичные очаги, являются матка, гортань, желудок и мочевой пузырь.

Лечение рака молочной железы может вызывать ряд побочных эффектов, значительно ухудшающих самочувствие и качество жизни больных. Например, прием большинства противоопухолевых препаратов сопровождается осложнениями, но из-за индивидуальных особенностей организма их характер будет отличаться у разных больных.

Химиотерапия воздействует на быстроделящиеся клетки. Раковые клетки, наряду с клетками кожи и пищеварительного тракта наиболее подвержены негативному влиянию фармакологических препаратов. Клинически побочные эффекты выражаются в виде выпадения волос, тошноты, рвоты и боли в желудке. Доктора на период прохождения химиотерапии назначают своим пациентам препараты, направленные на устранение этих осложнений. Другие побочные эффекты включают в себя:

  • инфекцию;
  • повышение температуры;
  • кровоподтеки;
  • бессонницу.

Инвазивный дольковый рак

Развитие некоторых побочных эффектов объясняется изменением нормальной формулы крови. Это обычное явление во время химиотерапии, поскольку быстроделящиеся клетки в костном мозге также подвержены негативному влиянию используемых лекарств. В редких случаях химиотерапевтические препараты способны вызывать повреждение сердца или провоцировать развитие лейкоза.

У женщин в пременопаузальном периоде противоопухолевые препараты могут настолько повредить яичники, что они перестают вырабатывать гормоны. Это приводит к развитию ранней менопаузы, сухости влагалища и к вспышкам приливов. Менструация может прекратиться полностью или стать нерегулярной. У многих женщин возникают трудности с беременностью. Кроме того, пациентки с ранней менопаузой имеют более высокий риск появления остеопороза.

В то же время радиотерапия приводит к более серьезным побочным эффектам. Они могут развиваться медленно, но со временем способны стать источником больших проблем. Наиболее опасными осложнениями гамма-облучения являются:

  • воспаление легочной ткани;
  • поражение сердца;
  • вторичный рак.

Более встречаемыми, но менее опасными являются усталость, лимфедема, ожоги, воспаление и дисколорация кожи в месте облучения.

Некоторые виды гормонотерапии снижают уровень эстрогена у женщин, что повышает риск развития остеопороза. На период лечения гормонами доктору необходимо оценивать плотность костей пациенток, чтобы своевременно откорректировать или полностью отменить прием препаратов. Снижение уровня эстрогена также приводит к дискомфорту и к нарушению выделения вагинальной смазки. Другие виды гормональной терапии повышают риск формирования тромбов и развития рака эндометрия.

Прогноз срока жизни

При обнаружении инвазивной карциномы молочной железы G2 прогноз будет зависеть от степени распространения новообразования в соседние ткани и органы. При назначении лечения онколог принимает во внимание различные факторы: степень дифференцировки, стадию развития, вид и локализацию новообразования, состояние здоровья пациентки и сопутствующие раку заболевания.

Низкодифференцированный рак молочной железы – это агрессивная форма рака, которая требует агрессивного лечения. Опухоль быстро разрастается, поражает лимфатические узлы, прорастает в соседние ткани. Такие типы злокачественной опухоли плохо поддаются лечению, имеют негативный прогноз при обнаружении на поздних стадиях.

Определение эффективности лечения и оценка предполагаемой продолжительности жизни – это две трудоемкие задачи, требующие от медицинских специалистов комплексного подхода к решению проблем пациентов. В ходе многочисленных профессиональных диспутов, в качестве наиболее удобного показателя, дающего объективную оценку интересующих признаков, взяли пятилетнюю выживаемость больных.

Это позволяет оценить в процентном соотношении количество больных, проживших минимум пять лет от момента постановки диагноза. При этом многие пациентки прожили гораздо больше этого срока, а некоторые умерли раньше от причин, не связанных с раком груди, поэтому объективность показателя все еще является спорной.

Стадия Пятилетняя выживаемость
0 100%
I 100%
II 93%
III 72%
IV 22%

Прогноз при инвазивной карциноме молочной железы неспецифического типа G1 и G2 в основном благоприятен. Шансы на выживаемость повышаются, если опухоль имеет чувствительность к гормонотерапии. Также на смертность влияет расовая принадлежность больных. Несмотря на то, что у европеоидных женщин рак молочной железы встречается гораздо чаще, показатели смертности у представительниц негроидной расы были выше.

Прогноз при инвазивной карциноме молочной железы неспецифического типа G3 не такой положительный. Лечебный период требует больше времени и необходим мультимодальный подход, подразумевающий применение нескольких терапевтических методик.

Вышеуказанные данные были получены в ходе объемных ретроспективных исследований четырехлетней давности, поэтому на сегодняшний день эти цифры могут быть несколько другими.

Диета

Правильное питание имеет большое значение не только при лечении заболеваний, но и для поддержания нормальных физиологических процессов в организме. Здоровая пища хоть и не устраняет онкозаболевание, но снижает риск появления раковой опухоли, замедляет ее прогрессию и уменьшает выраженность побочных эффектов от основного лечения. Рекомендованные продукты включают в себя:

  • разнообразные овощи и фрукты;
  • продукты, обогащенные клетчаткой, такие как цельные зерна, фасоль, горох и бобы;
  • обезжиренное молоко;
  • продукты на основе сои.

Профилактика

Специфических мероприятий, позволяющих полностью устранить риск появления рака молочных желез, разработано пока не было. Но благодаря модификации образа жизни можно укрепить общие показатели здоровья и значительно снизить вероятность развития онкозаболевания. Для начала следует обсудить со своим гинекологом необходимость применения гормонотерапии и при наличии отягощенного семейного анамнеза или других неблагоприятных факторов было бы целесообразно ее отменить.

Лучше всего полностью отказаться от спиртосодержащих напитков или свести их употребление к минимуму. Кроме того, всем женщинам, а в особенности тем, кто старше 45 лет, рекомендуется активно заниматься спортом и бороться с гиподинамией. Актуально придерживаться здорового питания, предусматривающего снижение суточной калорийности продуктов и уменьшение содержания простых углеводов.

Женщинам, имеющим отягощенный семейный анамнез в плане рака молочной железы, необходимо провести генетическое исследование. Лечащий доктор и врач-генетик проконсультируют пациентку на предмет целесообразности этой процедуры и дальнейших действий, в случае обнаружения генетической предрасположенности.

Превентивная химиотерапия предусматривает применение лекарственных средств, снижающих риск формирования злокачественной опухоли груди. Существует два основных препарата, доказавших свою эффективность в ходе клинических испытаний, – это ранее упомянутый тамоксифен и ралоксифен (Evista). В основе действия обоих лежит механизм блокировки связи эстрогена с тканью молочной железы.

Предполагаемая польза от назначения лекарств должна сравниваться с вероятным развитием ряда побочных эффектов. Другие фармакологические препараты по типу ароматазы, доказавшие свою пользу при предупреждении развития послеоперационных рецидивов, не продемонстрировали столь высоких показателей при превентивной химиотерапии.

Небольшой группе пациенток, имеющей высокий риск развития рака груди, может быть рекомендовано превентивное удаление молочных желез. Но необходимо знать, что, несмотря на столь радикальные меры, еще остается небольшой шанс появления злокачественной опухоли.

Инвазивный дольковый рак

Всем женщинам в возрасте 40-44 года рекомендовано пройти профилактический осмотр, предполагающий применение маммографии или УЗ-сканирование молочной железы. После 45 лет маммографию уже необходимо проходить ежегодно. После 54 лет количество исследований можно сократить до 2 раз в год. При этом Американское сообщество онкологов не рекомендует проводить скрининговые исследования всем подряд, и их количество должно определяться наличием отягощенного семейного анамнеза и комбинацией других факторов риска.

Оцените статью
Медицинский блог